Vakuutuslääkärijärjestelmän kehittäminen jatkuu

Olimme Telana mukana viime hallituskauden laaja-alaisessa vakuutuslääkärijärjestelmää kehittäneessä työryhmätyössä. Työryhmä ehdotti useita uudistuksia etuuskäytäntöihin ja niitä koskevaan lainsäädäntöön. Iso osa niistä on jo toteutettu, mutta järjestelmän kehittämistyölle tarvitaan jatkoa.

Edelleen tarvitaan muun muassa parempaa vuoropuhelua vakuutuslääkäreiden ja hoitavien lääkäreiden sekä kansalaisten kesken, ratkaisujen perusteluiden parantamista ja prosessien kehittämistä.

Suomessa noin 20 000 ihmistä vuodessa jää työkyvyttömyyseläkkeellä. Uusista työkyvyttömyyseläkehakemuksista työeläkevakuuttajat hylkäävät noin 28 prosenttia.

Terveyden menettäminen ja työkyvyttömyyseläkehakemuksen hylkääminen ovat raskaita tilanteita, joissa ihminen voi tuntea jäävänsä yksin ”järjestelmää” vastaan. Pettymys kohdistuu usein vakuutuslääkäriin, jolla on osaltaan merkittävä rooli ratkaisun lopputuloksessa, vaikka hän osallistuukin päätösten tekoon vain yhtenä asiantuntijana.

Keräsimme ratkaisuprosesseihin liittyviä kipupisteitä ja näkökulmia niiden kehittämiseksi.

1. Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolien kirkastaminen

Vakuutuslääkärikeskustelussa hämmennystä aiheuttaa usein hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin toisistaan poikkeavat roolit. Usein työkyvyttömyyseläkettä hakevan ihmisen pettymys johtuu siitä, että hoitava lääkäri on saattanut suositella työkyvyttömyyseläkettä, mutta vakuutuslääkärin päätös onkin kielteinen. Lisäksi kritiikki kohdistuu siihen, että vakuutuslääkäri ei edes tapaa potilasta.

Kysymys on ennen kaikkea hakijoiden tasapuolisesta kohtelusta, minkä toimiva työnjako mahdollistaa. Hoitavan lääkärin tehtävä on sananmukaisesti hoitaa, yrittää parantaa potilaansa sairaudet ja samalla dokumentoida ne mahdollisimman hyvin. Vakuutuslääkärin tehtävä on arvioida, onko ihminen oikeutettu laissa määriteltyyn etuuteen ja varmistaa työkyvyttömyyseläkkeen hakijoiden yhdenvertainen kohtelu.

Työkyvyttömyys ei ole diagnoosi, vaan juridinen käsite, joka määritetään laissa. Vakuutuslääkärin tehtävä on verrata ihmisen työkykyä lain määritelmiin. Onkin tärkeää, että hoitava lääkäri välittää potilaalle oikean kuvan siitä, miten eläkkeen hakuprosessi etenee ja missä ja miten päätökset tehdään.

Hylkäävässä päätöksessä on siis kyse siitä, että laissa määritellyt työkyvyttömyyseläkkeen kriteerit eivät täyty.

2. Tasapuolinen päätöksenteko

Suomessa on noin 22 000 työikäistä lääkäriä. Jos hoitava lääkäri päättäisi työkyvyttömyyseläkkeestä, yhdenmukaisista linjoista olisi vaikea pitää kiinni. Vaihtelu potilastapauksesta ja lääkäristä toiseen olisi todennäköisesti huomattavan suurta.

Monissa maissa katsotaan, että taloudellisten etuuspäätösten tekeminen vaarantaisi potilas-lääkärisuhteen. Lääkäri voisi olla altis toimimaan potilaan toiveiden mukaisesti tai kielteinen päätös voisi romuttaa hoitosuhteen.

Päätöstä tehtäessä on tunnettava sosiaalietuuksia koskeva lainsäädäntö (muun muassa 11 erilaista työkyvyttömyysmääritelmää), muutoksenhakuelinten käytäntöjä ja selvitettävä ihmisen työolosuhteita. Näihin hoitavalla lääkärillä ei todennäköisesti olisi osaamista tai aikaa.

3. Ratkaisut dokumentoidun tiedon perusteella

Koska eläkeratkaisun tekemiseen tarvitaan paljon tietoa, se tehdään työeläkevakuuttajissa hakemuksen ja siihen liittyvien dokumenttien perusteella ja laajan asiantuntijakokoonpanon voimin:

• Päätöksen tekevään ryhmään kuuluu eläkeratkaisijoita, kuntoutuksen asiantuntijoita, juristeja ja pääsääntöisesti useita eri aloille erikoistuneita vakuutuslääkäreitä.
• Päätös pohjautuu perusteelliseen dokumentaatioon: muun muassa lausuntoja eri alojen erikoislääkäreiltä, kuvaus hakijan työstä, Kelalta tietoja sairauspäivärahakaudelta.
• Päätöksessä hyödynnetään vertailutietoa: hakijan tapausta verrataan aiempiin ja seurataan, millaisia päätöksiä muutoksenhakuelimet tekevät.
• Lisäksi työeläkevakuuttajalla on tiivis linkki työnantajaan ja työterveyshuoltoon, jolloin vaihtoehtoisia työtehtäviä ja kuntoutusta voidaan lähteä selvittämään.

Monimuotoisella prosessilla varmistetaan, että päätösten linja pysyy yhdenmukaisena.

‒ Pelkkä potilaan näkeminen ei auttaisi, vaan työkykyä koskevan päätöksenteon tueksi tarvitaan monipuolisia tutkimuksia. Nyt ne tehdään sairauden tutkimisen ja hoidon yhteydessä. Asiakirjojen perusteella päättäminen kertoo luottamuksesta suomalaiseen terveydenhoitoon, pohtii Ilmarisen varatoimitusjohtaja Sini Kivihuhta blogissaan.

Se, että vakuutuslääkäri vielä tutkisi potilaan, ei Kivihuhdan arvion mukaan olisi avuksi. Itse asiassa Suomessa hylkäävien päätösten osuus on OECD:n mukaan huomattavasti matalampi kuin monessa maassa, jossa vakuutuslääkäri tutkii eläkkeenhakijan.

4. Tarkemmat perustelut päätöksiin

Viime hallituskaudella tehtiin vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämiseksi laaja työryhmätyö, ja toimenpiteitä sen pohjalta. Etuuslakeihin on esimerkiksi lisätty säännökset päätösten paremmasta perustelemisesta.

On tärkeää, että potilas ja myös hoitava lääkäri saavat ymmärrettävässä muodossa kielteisen ratkaisun perustelut. Näin eläkkeen hakija voisi ymmärtää paremmin, miksi hakemusta ei hyväksytty. Tässä on asiantuntijoiden mukaan edelleen parantamisen varaa.

Varman ylilääkäri Jukka Kivekäs tarkastelee koko prosessin seurattavuutta ja avoimuutta:

‒ Hakijoiden oman hakemuksen seurantamahdollisuuden parantaminen ja ylipäätään hakijoiden oman osallisuuden lisääminen ratkaisuprosessissa ovat asioita, joissa toivoisi päästävän eteenpäin, Kivekäs kirjoittaa Työeläke-lehdessä.

Tukea ja selkeämpää ohjeistusta tarvitaan hakuprosessin jokaiseen vaiheeseen. Sosiaali- ja terveysministeriön ylläpitämä Vakuutuskorvaukset.fi -sivusto kokoaa tietoa etuuksien ja korvauksien hakemisesta.

5. Lääkäreiden osaamisen kehittäminen

Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Kati Myllymäen mukaan myös hoitavien lääkärien osaamista voitaisiin parantaa.

‒ Jo lääkärien peruskoulutuksessa tulisi lisätä vakuutuslääketieteen osuutta. Erityistä huomiota tulisi kiinnittää sairauskertomusmerkintöjen täsmällisyyteen. Lääkärinlausuntojen laatua voidaan myös parantaa, sanoo Myllymäki.

6. Kuntoutuksen kehittäminen

Työkyvyttömyyseläke on ihmisen toimeentulon kannalta huonoin vaihtoehto. Keskimääräisen vanhuuseläkkeen ollessa noin 1500 euroa kuussa keskimääräinen työkyvyttömyyseläke jää noin 1 000 euroon.

Työkyvyttömyyseläkkeiden kustannus on myös yhteiskunnalle suuri. Työeläkevakuuttajien ja Kelan myöntämiä työkyvyttömyyseläkkeitä maksetaan vuosittain yhteensä noin 2,7 miljardia euroa. Jos kaikki työkyvyttömyyseläkehakemukset hyväksyttäisiin, työeläkemaksua jouduttaisiin korottamaan merkittävästi.

Työeläkejärjestelmässä satsataan ensisijaisesti hakijoiden kuntouttamiseen. Hylkäävän työkyvyttömyyseläkeratkaisun yhteydessä annetaan ennakkopäätöstä työeläkekuntoutuksen edellytyksistä. Noin 60 prosenttia työeläkekuntoutuksen läpikäyneistä palaa takaisin työelämään.

Työeläkekuntoutuksen määrät ovat kasvaneet viime vuosina samalla, kun työkyvyttömyyseläkkeiden määrä on ollut laskussa. Työeläkevakuuttajat ovat määritelleet yhteiset suuntaviivat kuntoutuksen kehittämiselle.